近年來，蘇州工業園區持續整合區域優質醫療資源，打造以蘇州大學附屬第四醫院（蘇州市獨墅湖醫院）為龍頭的“1+11+X”緊密型城市醫療集團，推進人才共享、基地共建、學科共促、結果共認、技術互通、服務共鏈。

目前，已建成檢驗、影像、心電、病理、消供五大區域中心，累計為基層提供檢測、消毒等服務62萬人次（件）；打造胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦四大救治中心，構建區域一體化的救治網絡體系；成立藥事、院感、護理、檢驗、病案等7個區域質控中心，促進基層醫療服務質量標準化。

作為園區緊密型城市醫療集團的基層成員單位之一，金雞湖社區衛生服務中心通過深化雙向轉診、全域布局服務網點、做優家庭醫生簽約、創新健康促進模式等舉措，讓居民平均步行15分鐘內就能獲得優質醫療服務，切實提升了居民健康獲得感和幸福感。

做好“健康守門人”

優質服務觸手可及

作為園區管委會直屬事業單位，金雞湖社區衛生服務中心借鑒先進經驗，依托區域內的多個鄰里中心，構建了“1個中心+1個分中心+10個服務站”服務矩陣，方便居民就近獲得高效、便捷的醫療服務。

為居民提供優質醫療服務，“全專結合、醫防融合”是重要抓手。近年來，該中心網格化組建了89個“全專一體”家庭醫生團隊，深入社區各個角落服務居民。除了社區醫生，團隊還吸納了蘇大附四院32名主治以上的專科醫生加入。去年，團隊僅壓瘡護理就達236次，胃管置換達152次。高達99.8%的總服務滿意度，彰顯轄區居民的充分信任和認可。

根據居民不同需求，團隊共推出了12種個性化服務包，涵蓋健康體檢、慢病管理、康復指導、上門護理等多種服務。截至目前，團隊累計簽約居民16.3萬人，其中重點人群簽約8.4萬人，首診簽約率達22.5%，均達蘇州市家醫簽約標準；67張家庭病床常年保持高效運轉，年上門服務達4647人次；利用“互聯網+護理”平臺，居民通過手機就能預約輸液港維護、PICC維護等上門服務；針對出院患者、老年人、慢性病患者等重點人群，團隊實行“紅黃綠”三色管理，動態調整隨訪頻率，確保健康問題早發現、早干預。

此外，中心還依托城市醫療集團資源，與蘇大附四院等成員單位統一用藥目錄，基層醫療機構就能開具三級醫院同款藥物。依托藥事管理質控中心，集團成員單位還能開展區域審方、用藥監測、處方點評等工作，以規范服務流程、提升藥學服務能力，保障了下轉患者的用藥連續性與安全性。“以前配藥要跑老遠去大醫院，現在走幾步到社區衛生服務站就能配上，方便多了！”湖東鄰里中心附近居民李大爺感慨道。

保障“上便捷、下有序”

雙向轉診無縫銜接

曹阿婆今年82歲，家住園區都市花園。今年初，她連續發熱2天，便前往金雞湖社區衛生服務中心就診。結合多項檢查報告，醫生懷疑，阿婆可能患上了病毒性感冒。更麻煩的是，阿婆本就有肺結節、兩肺多發纖維灶。若不及時系統治療，肺功能可能被持續破壞，導致嚴重后果。

社區醫生立即通過雙向轉診系統，將阿婆上轉至蘇大附四院全科病房。得益于前期的檢驗檢查等門診信息也被同步上傳、免去再次檢查，專家很快明確診斷、制定系統診療方案。不久后，阿婆病情得到有效控制，順利出院。

本以為出院后的康復是個麻煩事，但讓阿婆驚訝的是，第二天，社區醫生就上門隨訪，為她注射藥物，并根據前期簽訂的家庭醫生服務協議，進行規范化慢病管理、動態調整用藥等，實現了康復服務的無縫對接。

近年來，蘇州工業園區著力打造緊密型城市醫療集團，持續暢通雙向轉診機制。上級醫院蘇大附四院提前21天，對集團內成員“定向投放”部分號源。轄區居民通過基層醫療機構，就能優先預約專家號，實現“上轉便捷化”；出院患者同意后，其在上級醫院的病史資料、檢查檢驗結果以及詳細影像情況等，被匯總成個人“健康護照”，通過系統下轉至對應基層機構，由家庭醫生團隊提供延續性照護，實現“人隨信息轉、服務不斷檔”的“下轉有序化”。

此外，得益于蘇大附四院的檢驗、影像、病理、消供、心電等五大資源中心，基層社區衛生服務中心可共享資源，構建“基層檢查-上級診斷”協同模式。居民在社區完成的部分檢查，由上級醫院審核、出具診斷報告，既避免了重復檢查、節省就醫成本，也讓居民在家門口就能享受到三級醫院的服務。

打造“五維評估模型”

體衛融合促進健康

在金雞湖社區衛生服務中心的運動促進健康中心，51歲的姜阿姨正跟著康復師，認真進行抗阻訓練。她患糖尿病多年，但害怕吃藥、喜歡甜食，慢病管理一度陷入困境。

根據姜阿姨的病程管理、用藥依從、生活方式、心理狀態、家庭支持等實際情況，中心主任朱宗保團隊打造“五維評估模型”，并以此為基礎，為她定制“1+3”個性化干預方案：“1”即確立科學控糖、改善健康的核心目標；“3”為三項精準干預措施，包括優化用藥方案，精選副作用更低的藥物，加強健康科普，緩解其“恐藥癥”；實施個性化飲食調整，結合本地飲食文化設計專屬食譜，在尊重飲食習慣的同時有效控制血糖；推行階梯式運動處方，從每日15分鐘散步逐步進階至每周3次專業訓練。

為進一步提升姜阿姨的健康自我管理能力和應急能力，團隊還鼓勵她參加實操培訓，掌握血糖儀操作、低血糖急救等技能；把健康大目標拆解為可量化的小任務，鼓勵她強化健康行為；構建“醫患-同伴-家庭”支持體系，邀請她加入“糖友運動打卡群”，開通24小時咨詢通道，聯動家屬開展“家庭健康日”活動。依托家庭醫生服務包，團隊每年還為她提供4次免費血糖檢測，動態跟蹤病情。如今，姜阿姨的空腹血糖日常穩定在5.5-6.0mmol/L，成功實現控糖目標。

“我們希望以有溫度的技術和有深度的關懷，為居民織就一張覆蓋全生命周期的‘健康守護網’。”蘇州工業園區衛生健康委黨組成員、副主任，醫療衛生管理中心主任，金雞湖社區衛生服務中心主任巢為農說，中心將繼續深化醫聯體建設，優化服務流程、拓展服務內涵，讓優質醫療資源更精準、更普惠地滋養居民。

本報通訊員 張園 本報記者 朱瀚墨

《姑蘇晚報》2026年02月24日A07版